Max Bupa को हार्ट अटैक कवर के 50 लाख रुपये चुकाने होंगे: पंजाब उपभोक्ता आयोग

राज्य उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग, पंजाब ने 5 नवंबर 2026 को Max Bupa Health Insurance Co. Ltd. को एक पॉलिसीधारक के पहले हार्ट अटैक के लिए 50 लाख रुपये का क्रिटिकल इलनेस क्लेम, क्लेम खारिज होने की तारीख से 6% ब्याज के साथ, चुकाने का आदेश दिया। मुकदमे के दौरान पॉलिसीधारक की मृत्यु हो गई और उनके कानूनी वारिसों ने केस आगे बढ़ाया।

क्या हुआ

पॉलिसीधारक ने 31,370 रुपये प्रीमियम देकर 6 जुलाई 2018 से 5 जुलाई 2019 तक के लिए 50 लाख रुपये का Criticare कवर लिया था। जनवरी 2019 में भिवानी और रोहतक के दो अस्पतालों में उनका हार्ट अटैक का इलाज हुआ और उन्होंने क्लेम किया। आदेश के अनुसार, बीमा कंपनी ने क्लेम को "denied" दर्ज किया और कहा कि वे पॉलिसी की क्रिटिकल इलनेस की शर्तें पूरी नहीं करते।

आयोग ने 2022 में पहले शिकायत खारिज कर परिवार को सिविल कोर्ट जाने को कहा था। राष्ट्रीय आयोग ने 18 जुलाई 2025 को वह आदेश रद्द कर मामला नई सुनवाई के लिए वापस भेजा।

इस बार आयोग ने पाया कि ECG और Troponin रिपोर्ट समेत अस्पताल के रिकॉर्ड पर बीमा कंपनी की अपनी "Claim Rejected" मुहर लगी थी, जिससे साबित होता है कि वे सौंपे गए थे। आयोग ने कहा कि कंपनी ने कोई औपचारिक अस्वीकृति पत्र जारी नहीं किया और वह पत्र भी पेश नहीं किया जिसमें उसके अनुसार दस्तावेज़ मांगे गए थे। आयोग ने कहा कि सुनवाई में रिकॉर्ड पर नई आपत्ति उठाने वाली कंपनी कोई धोखाधड़ी साबित नहीं कर पाई, और सुप्रीम कोर्ट का हवाला देते हुए कहा कि बीमा कंपनी क्लेम खारिज करते समय बताए गए कारणों से आगे नहीं जा सकती।

कंपनी को खारिज होने की तारीख से 6% ब्याज के साथ 50 लाख रुपये और मुआवज़े व मुकदमे के खर्च के रूप में कुल 1 लाख रुपये देने होंगे। यह आयोग का निष्कर्ष है और इसके खिलाफ अपील की जा सकती है।

इसका क्या मतलब है

जिन पॉलिसीधारकों का क्रिटिकल इलनेस क्लेम खारिज हुआ है, उन्हें बीमा कंपनी के जांचकर्ता को दिए हर रिकॉर्ड की कॉपी रखनी चाहिए और अस्वीकृति का कारण लिखित में मांगना चाहिए। शिकायत राष्ट्रीय उपभोक्ता हेल्पलाइन (1915) या e-Daakhil के ज़रिए की जा सकती है।

स्रोत: Consumer commission order